6 de julho de 2018

Medicina Sexual

Disfunção Erétil

Disfunção erétil (DE) é definida como a incapacidade consistente de obter  ou manter uma ereção suficiente para permitir atividade sexual satisfatória.  Estudos científicos sugerem que a disfunção erétil afeta cerca de 20% da população masculina de todas a idades e até 50% dos homens acima de 50 anos. É uma condição que impacta negativamente na qualidade de vida e satisfação sexual de homens e casais. Porém há ainda um grande quantidade de indivíduos que relutam em procurar ajuda, seja por vergonha, preconceito ou desinformação. Sabe-se que apenas 15-30% dos pacientes com disfunção erétil recebem fazem algum acompanhamento médico durante sua vida.

O tratamento dirigido por metas é essencial no manejo dessa condição, e o acompanhamento por especialistas na área faz a diferença. É ainda fundamental entender o contexto pessoal em que o homem se encontra, já que problemas de ordem psicológica agravam muito o problema. O tratamento padrão inclui medicações orais, injeções penianas e próteses nos casos extremos. Acompanhamento psicológico é um forte aliado no combate aos problemas de ereção.

Há um aumento no número de anúncios oferecendo tratamentos ditos “revolucionários”. É importante que a população esteja atenta e não se deixe enganar por uma propaganda atraente. Opções de tratamento com ondas de choque, células tronco, plasma fresco, entre outros, ainda estão em fase de estudo e não devem ser recomendados fora do ambiente de pesquisa em instituições credenciadas segundo as recomendações da Sociedade Internacional de Medicina Sexual (ISSM). A maioria das drogas alternativas e produtos naturais, apesar de movimentarem muito dinheiro no mercado, não tem regulamentação ou fiscalização e carecem de benefício comprovado.

Ultrassonografia com Doppler de Pênis

Este exame consiste em uma avaliação do mecanismo de ereção do paciente. Uma pequena injeção é aplicada na basedo pênis para gerar uma um aumento do fluxo de sangue com o objetivo de atingir uma ereção plena. Primeiramente uma avaliação de comprimento, rigidez e presença de deformidades é realizada. Em seguida um aparelho de ultrassom avalia as estruturas internas e o fluxo sanguíneo de entrada e saída do pênis.

Esse método é uma ferramenta extremamente valiosa em pacientes com disfunção erétil e doença de Peyronie. Através dele é possível identifica se há alterações no na quantidade de sangue que entra no pênis através das artérias, se há problemas no mecanismo de válvula interna do pênis ou se o problema é psicológico.  Deve ser indicado antes de qualquer cirurgia peniana em que há riscos de piora da função erétil, em casos de falha dos tratamentos convencionais ou mesmo em casos de dúvida da real causa do problema.

Próteses Penianas

A cirurgia de colocação de próteses penianas é a última linha de tratamento para disfunção erétil e/ou doença de Peyronie com deformidades graves. É um tratamento que tem altas taxas de satisfação quando bem indicado. Cilindros ou hastes das próteses são colocados nos corpos cavernosos, que são as câmaras da ereção e proporcionam uma ereção rígida durante a relação sexual.Diferentes próteses estão disponíveis no mercado, entre elas: as maleáveis e infláveis de 2 ou 3 peças. Cada uma delas tem sua indicação ideal, devendo ser discutido caso a caso.

Como qualquer procedimento cirúrgico, essa cirurgia envolve alguns riscos, o que deve ser conversado abertamente no preparo para o procedimento. A principal complicação são as infecções, que devem ser evitadas a todo custo.  Após finalizado período de recuperação pós-operatória da colocação de próteses penianas, o indivíduo pode e deve levar uma vida normal. Em geral não há alterações no comprimento do pênis, nem alterações no desejo sexual ou capacidade de se atingir um orgasmo. Existem técnicas de recuperação do tamanho e calibre perdidos com algumas condições específicas, no entanto as mesmas são reservadas para casos com encurtamentos graves ou para complementar a correção de deformidades.

Doença de Peyronie

A anatomia peniana é um símbolo de orgulho, poder e masculinidade para a maioria dos homens. A doença de Peyronie é uma condição que afeta até 8% dos homens de todas as idades e gera as mais diversas deformidades penianas, o que pode comprometer significativamente o bem estar de um indivíduo. Muito se comenta sobre as curvaturas do pênis causadas por essa condição, que são as apresentações mais facilmente identificáveis. No entanto, alterações como encurtamento, perda de calibre, deformidades em ampulheta, indentações, afilamentos e torções são igualmente debilitantes e bastante frequentes.

A ciência ainda não descobriu qual a verdadeira causa dessa doença, porém a hipótese mais aceita é que traumas repetitivos durante o ato sexual ao longo da vida em indivíduos geneticamente predispostos leva ao desenvolvimento de um depósito de tecido de cicatriz na camada de revestimento interno do pênis. Por ser duro e inelástico, esse tecido impede a expansão adequada dos tecidos de forma simétrica durante a ereção, gerando deformidades.

Apesar de relativamente frequente, a doença de Peyronie é uma condição ainda muito negligenciada por parte da comunidade médica, já que não é letal. O diagnóstico é muitas vezes difícil por haver diferentes fases da doença, além de apresentações e repercussões diversas na geometria e na hemodinâmica do pênis. Devido a sua complexidade, o tratamento do Peyronie continua um desafio aos especialistas. Não há medicações orais eficazes para tratamento da deformidade peniana, apenas drogas capazes de aliviar a dor na inicial de desenvolvimento da deformidade.

A conduta de mandar o paciente aguardar passivamente a estabilização do quadro é comum e extremamente frustrante para médicos e pacientes. Tratamento com injeções intralesionais associados a terapia de tração peniana estão disponíveis em nosso meio e servem para controle da dor, minimizar a deformidade e melhorar as opções cirúrgicas para tratamento definitivo dessa condição. Devem ser encorajadas sobretudo na fase aguda para impedir progressão da doença.

Considero a doença de Peyronie um dos maiores focos da minha atuação profissional e cada paciente necessita de uma avaliação pormenorizada com tratamento individualizado.

Curvatura Peniana Congênita

Também conhecida como pênis curvo congênito, essa condição afeta cerca de 1% de toda a população masculina e geralmente se apresenta no final da adolescência ou início da vida adulta. A real causa ainda é desconhecida, mas acredita-se que seja por causa de um desenvolvimento assimétrico do tecido de revestimento do pênis durante o 3º e 4º mês da vida dentro do útero. Durante a ereção o pênis curva para lado mais curto, o que pode ocorrer para qualquer direção. Paradoxalmente esses pacientes geralmente possuem pênis mais longos e caso a curvatura seja acentuada pode ser necessária a realização de cirurgia corretiva.

Muitas vezes o pênis curvo congênito é confundido com Doença de Peyronie, dada a similaridade das apresentações. Tal condição pode gerar muito desconforto para pacientes, pois pode alterar de forma significativa aspectos estéticos e funcionais do pênis. O tratamento é iminentemente cirúrgico com excelentes resultados no longo prazo associado a baixo risco de complicações.

Tratamento Cirúrgico das Deformidades Penianas

A maioria dos pacientes com deformidade peniana tem problemas leves que não necessitam de nenhum tratamento. No caso da doença de Peyronie, muitas pessoas até desconhecem o diagnóstico, pois acreditam que as alterações são decorrentes do envelhecimento.  No entanto, deformidades na anatomia do pênis podem causar grande sofrimento aos pacientes, com perda da autoestima, depressão e problemas de relacionamento. Nessas situações o tratamento com cirurgia é a melhor opção atualmente disponível.

Em linhas gerais, o principal objetivo das cirurgias de reconstrução peniana é melhorar a funcionalidade do pênis. É fundamental que haja expectativas realísticas em relação aos resultados do tratamento para diminuir as chances de insatisfação por parte de pacientes ou casais. Cada técnica tem diferentes vantagens e diferentes riscos, o que deve ser bem conversado no planejamento cirúrgico.

Existem diferentes tipos de técnicas cirúrgicas de complexidades variadas que podem incluir ou não o uso de enxertos ou próteses. A regra de ouro ao se escolher esse tipo de cirurgia é realizar a intervenção mais simples possível para se alcançar o objetivo desejado. Algumas vezes ao se arriscar procedimentos mais elaborados pode haver complicações irreversíveis como disfunção erétil, perda da sensibilidade peniana, dor peniana crônica e até mesmo necrose com amputação de partes do pênis. Caso se escolha por um procedimento mais simples que acabe não sendo satisfatório, sempre é possível realizar uma correção mais extensa depois, o que não é verdade para técnicas mais invasivas e definitivas.

  • Plicatura Peniana

Técnicas de plicatura peniana consistem no uso de suturas para fazer ajustes nas diferentes dimensões do pênis para que a anatomia original seja restabelecida. A principal vantagem desse procedimento é que não se mexe nos nervos ou no tecido erétil, excluindo riscos de comprometimento da sensibilidade ou da capacidade de se obter uma ereção. Dentre as desvantagens podemos citar que a mesma não consegue ajustar perdas de volume, como indentações e deformidades em ampulheta. Outro ponto negativo é o aparente encurtamento do lado longo do pênis para equalizar com o lado mais acometido pela doença de Peyronie. No entanto, é talvez a técnica mais usada em todo o mundo para casos mais brandos com excelentes taxas de satisfação.

  • Incisão da Placa com Colocação de Enxertos

Essa cirurgia é reservada para casos com função erétil intacta e deformidades mais complexas, caracterizadas por curvaturas acentuadas, em mais de um plano, alterações importante de volume ou instabilidade grave. Ela consiste em fazer  cortes nos pontos de restrição para que o pênis possa ser esticado de volta ao seu formato original. Durante a expansão, é comum falatr tecido de revestimento no lado mais curto que é recoberto utilizando-se denovos tecidos (enxertos) para compensar o defeito gerado. A principal vantagem é que a incisão da placa com enxerto consegue restabelecer pelo menos em parte as dimensões de comprimento e calibre perdidos. No entanto, por mexer nos nervos do pênis e no tecido responsável pela ereção,pode haver comprometimento em graus variáveis da sensibilidade do pênis e da qualidade das ereções. O acompanhamento pós-operatório também é mais delicado, com necessidade de uso de medicamentos, tração ou bomba a vácuo no pênis para diminuir as chances de que o problema retorne por contração do novo tecido enxertado.

  • Próteses Penianas

As próteses penianas são o tratamento de última linha para doença de Peyronie, indicadas para pacientes com deformidadesde alta complexidade ou com disfunção erétil grave associada. De uma maneira geral, o procedimento é idêntico ao dos pacientes sem deformidade peniana. Pelo fato de a doença de Peyronie geralmente estar associada a um processo intenso de cicatrização anormal, muitas vezes os tecidos internos do pênis ficam mais duros, o que aumenta a dificuldade do procedimento. Boa parte das deformidades são corrigidas com a colocação isoladas das hastes ou cilindros. No entanto, alguns casos podem necessitar de manobras complementares como modelagem ou uso de plicatura e enxertos para melhorar o aspecto funcional do pênis.

Reabilitação Peniana (e Sexual) após Câncer Pélvico

Cirurgias radicais dos órgãos pélvicos têm um profundo impacto na vida sexual dos pacientes. A cirurgia para câncer de próstata (prostatectomia radical) é o principal exemplo de cirurgia pélvica com repercussão na qualidade das ereções masculinas, no entanto isso também é verdade para cirurgia de bexiga e reto e intestino grosso.  Com o aumento da sobrevida global do câncer e com o desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas, cada vez mais os pacientes estão interessados em estratégias  para otimizar a recuperação da função erétil.

Por melhor que seja a qualidade da preservação nervosa durante a cirurgia, a manipulação do feixe nervoso sempre gera algum grau de perda pelo menos temporária da função do nervo, a qual pode durar até 2 anos. Nesse período o pênis fica sem inervação e a falta de ereções pode levar a degeneração irreversível do tecido erétil. Historicamente, os pacientes que sofriam de disfunção erétil após a cirurgia radical da próstata eram apenas observados e encorajados a esperar pelo retorno da FE sem a necessidade de intervenção ativa. Os resultados de tal abordagem eram insatisfatórios para ambos pacientes e médicos

O termo reabilitação peniana consiste no emprego de uma estratégia para maximizar as chances de recuperação da função erétil pré-operatória, através da manutenção de ereções frequentes capazes de manter a oxigenação do pênis. Medicações orais para ereção são bastante utilizadas para esse fim, no entanto infelizmente uma grande parcela dos pacientes não respondem de forma satisfatória aos comprimidos no primeiro ano que segue a cirurgia.

Assim, muitos pacientes necessitam de injeções penianas para o restabelecimento das ereções funcionais. Apesar de ser um tratamento rejeitado por muitos pacientes em um primeiro momento, há uma grande aceitação após os testes iniciais, já que essas injeções são praticamente indolores e têm uma alta eficácia. Desta forma permitem que pacientes possam retornar a suas atividades sexuais imediatamente, sem a necessidade de se aguardar 1 a 2 anos. A medida que se observa uma recuperação das ereções naturais ao longo do tratamento,  é feito o desmame gradual dos tratamentos de reabilitação. Com o acompanhamento adequado apenas uma minoria dos pacientes vai necessitar de prótese peniana.

Mais recentemente, o termo reabilitação peniana tem dado espaço ao termo reabilitação sexual, pois o objetivo não é apenas preservar as ereções, mas também manter um vida sexual saudável através de aconselhamento e tratamento de outras disfunções sexuais que ocorrem em pacientes submetidos a cirurgia da próstata: queda da libido, incontinência urinária durante o ato sexual, encurtamento peniano, doença de Peyronie, dor durante a ejaculação, perda da intensidade do orgasmo, queda da testosterona, entre outras.

Cirurgia de Revascularização Peniana

Problemas vasculares são considerados uma das principais causas de disfunção erétil em todo o mundo. Sabe-se que com o avançar da idade há um acúmulo de fatores de risco como obesidade, diabetes, aumento da pressão arterial e aumento do colesterol, o que gera o entupimento progressivo dos vasos sanguíneos de todo o corpo através da deposição de placas de ateromas. A diminuição do fluxo sanguíneo para o pênis no momento do estímulo sexual gera uma diminuição da rigidez da ereção pode levar a disfunção erétil nesses homens. Há ainda autores que defendem que vasos anómalos (veias)  podem prejudicar a o mecanismos de válvula do pênis e ser uma causa vascular de disfunção erétil.

Assim, a partir da década de 1970 surgiram técnicas de cirurgia vascular para tentar reestabelecer o fluxo normal de sangue para o pênis. De uma maneira geral existem dois grandes tipos de técnicas para melhorar a hemodinâmica peniana: 1. Cirurgia de revascularização arterial e 2. Cirurgias de ligaduras dos canais venosos

Em semelhança ao que é feito  no coração, as cirurgias arteriais utilizam a comunicação com outras artérias formando “pontes” para aumentar o fluxo sanguíneo e manter a saúde do músculo interno do pênis. A técnica mais utilizada consiste em fazer uma costura de uma artéria próxima ao umbigo (epigástrica inferior) na artéria dorsal do pênis. Já as técnicas de ligadura venosa tentam dificultar a drenagem de sangue durante a ereção supostamente aumentando a pressão nos corpos cavernosos.

Com uma maior entendimento da disfunção erétil e  da anatomia do pênis essas técnicas caíram em desuso e são apenas raramente indicadas. Existe uma complexa rede interna de artérias e veias, de forma que novas conexões de algumas artérias ou exclusão de veias superficiais muitas vezes são ineficazes em reestabelecer a normalidade no órgão genital masculino.

Em linhas gerais essas cirurgias não são recomendadas de rotina. Revascularização arterial deve ser feita apenas para indivíduos com menos de 45 anos, sem comorbidades e com comprovação de alteração da irrigação arterial através de arteriografia, que ocorrem geralmente após traumas específicos (acidentes automobilísticos, fraturas de bacia, etc.) Cirurgia venosa tem indicações extremamente restritas e taxas de sucesso no longo prazo bastante limitadas

Distúrbios do Orgasmo e Ejaculação

No homem o ato sexual culmina com o orgasmo e ejaculação. A atividade sexual gera impulsos nervosos constantemente ao cérebro e há uma intensa intercomunicação entre neurotransmissores como a dopamina e a serotonina. Durante o clímax que acontece no cérebro é desencadeado um reflexo em que há a contração cíclica da musculatura pélvica e da próstata e que propulsiona o sêmen a ser expelido. Essas contrações associadas à passagem de sêmen pelos canais internos costumam ser extremamente prazerosas e por isso distúrbios no normal funcionamento desse processo costumam causar muito incomodo a pacientes e casais.

Nos dois extremos do problema encontramos a ejaculação precoce e a ejaculação retardada.

  • Ejaculação Precoce

O tempo médio de relação sexual varia entre 5 e 7 minutos. Por definição e ejaculação precoce é diagnosticada quando o tempo entre a penetração e a ejaculação é inferior a 1 minuto, associado a uma capacidade inadequada de controle e levando a uma insatisfação por parte do homem ou casal.  No entanto, em alguns cenários tempo de ejaculação inferior a 3 minutos também pode ser considerado ejaculação precoce.

Esse distúrbio sexual é um dos problemas sexuais mais comuns entre os homens e é uma das principais causas que motiva homens a procurar o urologista. Estima-se que pelo cerca de 20% dos homens sofra ou vá sofrer com esse problema em algum momento da vida.

Diante desse problema é necessário uma avaliação andrológica completa para definição das possíveis causas e/ou fatores agravantes. Má qualidade das ereções também é um fator que comumente está associado a ejaculação precoce, pois com receio de perder a ereção há uma aceleração do processo de orgasmo de forma consciente ou inconsciente.

Existem diferentes pilares do tratamento que envolve medicamentos (cremes e comprimidos), terapia sexual com psicólogo ou psiquiatra e exercícios pélvicos para auxiliarem no controle do problema. Um dos maiores problemas da ejaculação precoce é que homens tendem a minimizar as consequências deletérias dessa condição e deixam para procurar ajuda já em casos extremos, frequentemente quando já há desgaste significativo do relacionamento e da autoestima masculina.  Por isso, ao identificar o problema procure atenção especializada o quanto antes.

  • Ejaculação Retardada

Ao contrário da tão conhecida ejaculação precoce, a ejaculação ou orgasmo retardado ocorre quando o paciente tem dificuldades em atingir o clímax na maiorias das vezes em que se engaja no ato sexual. Apesar de menos frequente, causa desconforto significativo em pacientes e casais, sobretudo porque muitas vezes é interpretado como falta de interesse sexual na(o) parceira(o).

Na avaliação andrológica, fatores contribuintes para o problema podem ser identificados como: problemas hormonais, alterações na sensibilidade do pênis, uso de medicamentos que interferem no orgasmo, excesso de masturbação e/ou problemas de ordem psicológica.

Infelizmente o tratamento dessa condição é bem mais desafiador que a ejaculação precoce, e atendimento com especialistas na área pode fazer a diferença. Em linhas gerais a terapia deve ser direcionada para a causa base, daí a importância de uma avaliação bem feita. Medicamentos de ação no sistema nervoso central podem ser utilizados como terapia complementar em casos selecionados, pois de uma maneira geral os resultados quando utilizado de forma indiscriminada não é satisfatório.

Terapia de Testosterona

Há um número crescente de homens buscando um incremento na longevidade e qualidade de vida. Nesse contexto a terapia de testosterona (T) tem atraído milhões de homens em todo o mundo. Infelizmente há profissionais com qualificação duvidosa  recomendando o tratamento hormonal sem critérios bem definidos. Realmente muitas das vantagens oferecidas com esse tratamento são bem sedutoras: aumento da libido, aumento da massa muscular e ganho em definição, aumento dos níveis de energia e de concentração, etc. Por outro lado, há uma grande porcentagem de homens que necessitam dessa terapia e acabam por não recebê-la devido a preocupações desnecessárias em torno do desenvolvimento do câncer de próstata e eventos cardiovasculares.

A terapia de testosterona é indicada para pacientes com síndrome da deficiência de testosterona, caracterizada pela comprovação bioquímica da deficiência androgênica (2 exames de testosterona total < 300 ng/dL colhidos antes das 10:00 da manhã e em laboratórios confiáveis) e presença de sinais ou sintomas como os seguintes: queixas sexuais, redução dos níveis de energia, piora do humor, irritabilidade, aumento repentino de peso, perda de massa muscular e densidade mineral óssea, aumento da resistência insulínica, diminuição da produtividade no trabalho, entre outros.

O tratamento medicamentoso inclui testosterona exógena através de gel ou injetáveis ou medicações que aumentem a produção endógena. Antes de se iniciar terapia, homens devem ser avaliados quanto ao desejo de ter filhos no futuro, pois pode haver comprometimento dessa capacidade. Pacientes devem ainda ser monitorados regularmente para adequação da dose e prevenção de efeitos como aumento dos glóbulos vermelhos do sangue e aumento dos níveis de hormônios femininos. Em indivíduos com antecedentes de câncer de próstata atenção redobrada é necessária pois pode haver implicação na dinâmica do acompanhamento  oncológico.

Existem muitos mitos e exageros na correta aplicação dessa terapia. É fundamental que haja uma escolha criteriosa de um profissional habilitado, pois o estabelecimento de expectativas realísticas devem ser realizadas desde o primeiro momento. Testosterona em comprimidos simplesmente não devem ser utilizada, pois não são eficazes e tem risco de danificar o fígado. Quando mal indicada ou em casos de abuso pode haver consequências catastróficas como aumento da mortalidade, desenvolvimento de alterações cardíacas, atrofia testicular irreversível, dependência química e psicológica e desenvolvimento de transtornos psiquiátricos.