25 de julho de 2018

Avaliação inicial de fertilidade masculina

Nas últimas décadas tem ocorrido uma diminuição da fecundidade em todo o mundo por diversos motivos, de tal forma que 1 a cada 6 casais tem dificuldade em obter gravidez. Em cerca de 50% dos casos o fator masculino é a principal causa ou um agravante considerável do problema. Dessa forma é importante realizar uma avaliação andrológica especializada de rotina em casais que estão na luta pela paternidade.

Idealmente a avaliação deve ser iniciada com uma anamnese detalhada e ampla pesquisa de potenciais agravos à fertilidade masculina. O exame físico com inspeção e palpação cuidadosa da genitália masculina em uma sala com climatização adequada é fundamental. Através do toque da mão de especialistas muitos problemas potenciais podem ser identificados. Por fim, exames de sangue, sêmen e ultrassonografia podem ser solicitados de forma complementar para comprovar ou descartar as hipóteses incialmente levantadas pelo andrologista.

Os principais exames complementares solicitados na investigação da infertilidade masculina são mencionados a seguir:

1. Espermograma

O espermograma é um forte aliado na avaliação masculina, pois é capaz de transmitir uma ideia de como anda a produção de espermatozoides no testículo através de parâmetros como concentração, motilidade e morfologia (forma ou aparência). Assim é possível definir normalidade e diferente graus de alterações. No entanto ele é incapaz de definir fertilidade vs. infertilidade, pois algumas vezes pacientes com alterações significativas conseguem engravidar a esposa de forma natural. É ainda uma exame de alta variabilidade, de forma que sua interpretação deve ser cautelosa. Por ser um exame artesanal e minucioso, há diferença considerável de qualidade entre os laboratórios, de maneira que centrosespecializados devem ser preferidos.

2. Fragmentação de DNA

Diante das limitações do espermograma, cada vez mais é necessário uma avaliação mais refinada da qualidade dos espermatozoides para as técnicas de reprodução assistida. A fragmentação do DNA espermático é um exame moderno e muito importante para avaliar o potencial de fertilidade masculino. Elevados índices de fragmentação podem indicar uma anomalia intrínseca da qualidade do espermatozoide.

O espermatozoide carrega o material genético (DNA) necessário para gerar um novo ser após união com o óvulo feminino. Em casais que não conseguem engravidar de forma natural ou com tratamentos de reprodução assistida pode haver uma má qualidade do DNA dos espermatozoides contribuindo para o problema. Já foi demonstrado que alterações na integridade do DNA dentro do espermatozoide estão associados a infertilidade de causa inexplicada, abortos de repetição e falhas dos tratamentos de reprodução assistida.

3. Exames hormonais

A produção de espermatozoides no testículo acontece sob influência de uma complexa relação entre hormônios de estimulação e sua interação com os hormônios masculinos (testosterona) e femininos (estradiol) que todos os homens têm. Alterações graves da produção de testosterona estão entre algumas causas reversíveis de infertilidade masculina, por isso a importância a de se avaliar o perfil hormonal.Outro hormônio importante é a prolactina, que pode gerar infertilidade por interferir diretamente nos hormônios que regulam a produção testicular. Tais exames servem não apenas para diagnosticar graves distúrbios hormonais, mas também para se otimizar pequenas alterações que são comuns com o estilo de vida moderno.

4. Ultrassonografia com Doppler de testículos

O exame de ultrassom dos testículos complementa a avaliação do exame físico. Primeiramente serve como avaliação interna de todo o tecido testicular, sendo capaz de identificar nódulos ou tumores testiculares que não são palpáveis. Sabe-se que pacientes com infertilidade tem um risco maior de tumores de testículo, daí a importância de incluir uma avaliação ultrassonográfica nesses pacientes.

No contexto da varicocele pode ajudar identificar veias dilatadas em pacientes de difícil palpação como pacientes obesos e/ou submetidos a cirurgias escrotais prévias. Fornece ainda informação sobre o diâmetro das veias e presença ou não de refluxo de sangue, o que pode ajudar o microcirurgião na tomada de decisão quanto ao benefício na cirurgia de correção da varicocele.

5. Exames genéticos

Muitos dos casos de infertilidade masculina tem problemas genéticos que podem causar alterações graves na produção testicular de espermatozoides. Dessa forma todos os pacientes com oligospermia grave e azoospermia devem fazer  exames genéticos para como parte da investigação Inicial. Tais exames tem o potencial deapontar para as possíveis causas do problema, bem como servir para definir as chances de sucesso do tratamento e necessidade de aconselhamento genético antes de iniciar o tratamento de reprodução assistida. Segundo as recomendações mais recente, exames de cariótipo e microdeleção do cromossomo Y devem ser oferecidos a pacientes com grave alterações na produção de espermatozoides. Aqueles pacientes que não tem os ductos deferentes palpáveis no exame físico também devem ser investigados para alterações dos genes da fibrose cística, que é uma doença potencialmente grave e tem associação com a agenesia dos deferentes. Dessa maneira é possível minimizar as chances de transmissão para os descendentes.

6. Congelamento de sêmen

Apesar de não ser um exame propriamente dito, o congelamento do sêmen pode ser extremamente valioso. Paciente com concentrações baixas ou com piora progressiva da qualidade seminal devem ser estimulados a congelar o sêmen. Tal conduta é extremamente importante pois não é incomum que tais indivíduos tornem-se azoospérmicos ou com qualidade seminal insuficiente para tratamentos de reprodução assistida. Já se sabe que o sêmen congelado não tem prazo de validade, pois há relatos de descongelamento de espermatzodoies realizados após décadas sem qualquer prejuízo ao tratamento ou à qualidade dos embriões. Tal  medida visa a garantir o futuro reprodutivo masculino  e eventualmente impedir que cirurgia de captação de espermatozoides seja necessária.