MicroTESE dentro ou fora do ciclo de FIV?

O tratamento do casal com azoospermia não-obstrutiva ainda permanece um desafio.  Aproximadamente 5-10% dos homens avaliados para infertilidade são azoospérmicos, totalizando cerca de 600.000 dos homens americanos em idade reprodutiva. Infelizmente não há estimativas dessa população no Brasil, mas sabe-se que, de maneira similar, a maioria é do tipo não-obstrutiva.

A azoospermia não-obstrutiva resulta de uma grave deficiência na produção de espermatozoides. Com o advento de técnicas modernas de fertilização in vitro (FIV), a mais famosa conhecida como ICSI, em que os espermatozoides são injetados diretamente dentro do óvulo, houve uma revolução no tratamento dos pacientes azoospérmico. Para ser ter uma ideia, antes de 1993 era impossível para esses indivíduos serem pais biológicos, enquanto hoje através da ICSI há chances consideráveis.

Para que a ICSI seja realizada é necessário a realização de uma técnica de captação cirúrgica de espermatozoides dentro do testículo. A microdissecção testicular (microTESE) é o tratamento padrão para pacientes com azoospermia não-obstrutiva, pois através de uma visão magnificada com uso de microscópio é possível identificar as áreas com maior chance de conter espermatozoides. No manejo desses pacientes antes de se marcar a cirurgia de microTESE, alguns passos são fundamentais: avaliação de anormalidades genéticas, otimização de questões hormonais, definição da necessidade de tratamento cirúrgico de uma eventual varicocele e definição do melhor timing para realização da microTESE.

Infelizmente no atual estágio de desenvolvimento científico a taxa de captação cirúrgica de espermatozoides é da ordem de 60%. Em outras palavras em quase metade (40%) dos indivíduos não serão encontradas nenhuma célula germinativa para realização do tratamento. Assim é de praxe que seja discutido a possibilidade de doação de espermatozoides em TODOS os pacientes com azoospermia não-obstrutiva que serão submetidos à microTESE, pois até a presente data é impossível prever os casos em que espermatozoides serão encontrados.

Outro fato relevante é que para tais casais em que o homem é azoospérmico, invariavelmente a mulher também terá que fazer um tratamento de reprodução assistida, em que ela receberá tratamento hormonal e seus óvulos serão captados. Com isso, cabe à equipe decidir o melhor momento para realização MicroTESE: pode ser feita no mesmo dia da captação dos óvulos (dentro do ciclo) ou em qualquer data, geralmente antes da estimulação hormonal da mulher.

Quando feita fora do ciclo há a vantagem de poder haver uma melhor preparação do paciente antes da cirurgia, sem os percalços de ter que se fazer a cirurgia em um determinado dia em que sua parceira também será submetida a procedimentos invasivos. Outra vantagem é que é possível evitar a estimulação hormonal feminina desnecessária em casais em que não sejam encontrados espermatozoides. Nesses casos pode-se definir se outra MicroTESE será realizado em um diferente regime de estimulação hormonal masculina ou se é necessário prosseguir para doação de sêmen. A desvantagem desse método consiste no fato de ser necessário fazer o congelamento de quantidades muito pequenas de espermatozoides, que,  apesar de ser relativamente seguro, trata-se um procedimento delicado cujo descongelamento pode gerar uma agressão ao espermatozoide. Por fim, é importante ressaltar que acaba por haver um fracionamento dos custos, o que pode ser interessante para alguns casais.

Já cirurgia dentro do ciclo em tese dispensa a necessidade de congelamento, porém há possibilidade de se obter óvulos e não haver espermatozoides paternos para realização da ICSI. Nesse caso os óvulos pode ser tratados com espermatozoides doados ou ainda serem congelados para decisões futuras. A grande vantagem é que tudo é feito a fresco, com risco mínimo de perdas por manipulação de gametas. Porém esse método requer um boa estrutura de serviço de infertilidade que seja capaz de realizar no mesmo dia captação de óvulos femininos, microcirurgia extremamente delicada que pode durar horas e manipulação de gametas. Muitos centro de reprodução não possuem infraestrutura para realizar o tratamento cirúrgico da azoospermia de forma adequada. Nessa situação a microTESE tem que ser feita em hospital e os gametas transportados até o laboratório, o que por sua vez envolve riscos.

Em resumo, a decisão do melhor momento de realizar a microTESE em um casal com azoospermia é uma decisão que envolve vários fatores do casal e da infraestrutura do centro de reprodução humana. Ambas são opções viáveis, as quais têm que ser avaliadas e adaptadas caso a caso.

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

Eduardo de Paula Miranda - Doctoralia.com.br