Clínica

Este exame consiste em uma avaliação do mecanismo de ereção do paciente. Uma pequena injeção é aplicada na base do pênis para gerar um aumento do fluxo de sangue com o objetivo de atingir uma ereção plena. Primeiramente uma avaliação de comprimento, rigidez e presença de deformidades é realizada. Em seguida um aparelho de ultrassom avalia as estruturas internas e o fluxo sanguíneo de entrada e saída do pênis.

Esse método é uma ferramenta extremamente valiosa em pacientes com disfunção erétil e doença de Peyronie. Através dele é possível identificar se há alterações na quantidade de sangue que entra no pênis através das artérias, se há problemas no mecanismo de válvula interna do pênis ou se o problema é psicológico. Deve ser indicado antes de qualquer cirurgia peniana em que há riscos de piora da função erétil, em casos de falha dos tratamentos convencionais ou mesmo em casos de dúvida da real causa do problema.

A biotesiometria peniana é um teste de sensibilidade vibratória que está indicado em pacientes com alterações na sensibilidade do pênis ou com dificuldades em atingir um orgasmo, que são comuns em homens com disfunção erétil e distúrbios do orgasmo/ejaculação. Consiste na utilização de um aparelho elétrico que emite ondas vibratórias elétricas e ajustáveis. Assim, o examinador é capaz de identificar regiões no pênis em que haja alteração de sensibilidade. Na presença de neuropatias penianas, que são doenças do nervos do pênis, uma avaliação neurológica pode ser necessária.

Vibroestimulação peniana é recomendada como tratamento de primeira linha para homens que não conseguem ejacular. É um procedimento seguro, confiável e com boa relação custo-benefício. Utiliza-se um vibrador especializado de alta amplitude em regiões específicas do pênis, mantendo o estímulo vibratório até que a ejaculação ocorra. Uma grande variedade de dispositivos podem ser estão disponíveis, contudo são recomendados aqueles que proporcionam pelo menos 2,5 mm de amplitude. Homens com dificuldade psicológica de coleta de sêmen para tratamentos de reprodução assistida são beneficiados com esse procedimento. Em homens cadeirantes, tem melhor eficácia em indivíduos comnível de lesão superior à décima vértebra torácica (T10), atingindo taxas de sucesso em torno de 90% nesse grupo. É um procedimento que dura de 10 a 20 minutos, realizado em consultório com monitorização da pressão arterial. Cuidados especiais deve ser tomados em pacientes com lesão medular superior ao nível da sexta vértebra torácica (T6) pois pode haver oscilações importantes da pressão arterial.

A eletroejaculação é a forma mais eficaz de induzir ejaculação, de tal maneira que virtualmente todos os homens são capazes de ejacular com esse procedimento, independente da integridade da medula espinhal. Para pacientes com sensibilidade genital preservada é necessário que o mesmo seja feito sob anestesia. O eletroejaculador possui uma sonda que deve ser inserida no reto do paciente. Durante o procedimento o aparelho gera uma corrente elétrica capaz de contrair a musculatura pélvica para possibilitar a propulsão de sêmen. O estimulo elétrico é aumentado de acordo com a necessidade de maneira progressiva, com incrementos de 2-5 V. Muitas vezes a ejaculação ocorre de forma retrógrada e para obtenção de sêmen é necessário coletar o material de dentro da bexiga.

O congelamento seminal é uma ferramenta importante no cenário da medicina reprodutiva. É interessante em pacientes com concentração muita baixa de espermatozoides que pretendem fazer tratamentos de reprodução assistida. Sabe-se que nesses casos a produção é altamente variável podendo ficar ausente por longos períodos de tempo e com possíveis prejuízos ao tratamento.

É também indicado para pacientes que irão ser submetidos a procedimentos que podem comprometer a paternidade futura como: vasectomia, quimioterapia, tratamentos hormonais e terapias de impacto incerto na fertilidade masculina.

A doença de Peyronie é uma condição que causa deformidades penianas, com um potencial de causar transtorno graves na autoestima masculina. A doença se caracteriza por uma fase aguda, em que há mudanças constantes das deformidades penianas. Nessa fase tratamento definitivos como as diferentes opções de cirurgia não são indicadas, abrindo espaço para as terapias minimamente invasivas disponíveis no nosso meio.

Esse tratamento consiste no uso de injeções no tecido cicatricial da doença de Peyronie (placa). Esse é um procedimento feito com anestesia e praticamente indolor. O objetivo das injeções é tornar a placa mais elástica impedindo a progressão da deformidade. A medicação injetada também tem efeito anti-inflamatório com o intuído de diminuir a deposição de colágeno na placa. Em até 40% dos casos são observados não apenas estabilização da doença e melhora da dor, mas também uma melhora real da deformidade.

O lançamento dos medicamentos orais para melhorar a qualidade de ereções há cerca de 20 anos revolucionou o tratamento da disfunção erétil, pois eles são acessíveis e extremamente eficazes. No entanto, até 20% dos pacientes não respondem de forma satisfatória aos comprimidos e necessitam de uma terapia de segunda linha.

As injeções intracavernosas de agentes vasoativos são opções acessíveis e de alta eficácia. Foram lançadas ainda antes dos comprimidos e tem segurança e resultados comprovados. Apesar de haver receio por boa parte dos pacientes em injetar medicamentos no pênis antes de conhecer o tratamento, a grande maioria fica satisfeita após conhecer a simplicidade e os benefícios dessa terapia.

É importante ressaltar a seriedade deste tratamento, que deve ser feito sob supervisão médica por profissionais experientes. Quando feito em doses exageradas pode haver ereções prolongadas, as quais têm o potencial de comprometer de forma irreversível a capacidade de obter uma ereção.

A cirurgia de correção da varicocele é a operação mais comumente realizada para o tratamento da infertilidade masculina. Ela está indicada quando há alterações do espermograma, atrofia do testículo, dor ou ainda alterações nos exames hormonais. Quanto mais tempo os testículos ficarem expostos aos efeitos nocivos da varicocele mais se acumulam os danos ao sensível tecido testicular. Cerca de 70-80% dos pacientes apresentam melhora significativa nos parâmetros seminais (concentração, motilidade e morfologia), além de haver um nítido aumento de chance de gravidez espontânea e de sucesso em técnicas de reprodução assistida, como a fertilização in vitro (FIV).

Existem diferentes técnicas cirúrgicas para corrigir a varicocele. No entanto, o tratamento com melhores resultados e menos complicações é a cirurgia com o uso do microscópio cirúrgico, conhecida como varicocelectomia microcirúrgica. De forma geral, o cirurgião faz uma incisão de aproximadamente 2.5cm na virilha e isola o cordão espermático, que é estrutura por onde passam como veias, artérias, nervos e vasos linfáticos do testículo. Através de uma magnificação da visão de até 25 vezes é possível realizar a identificação meticulosa das veias e garantir sua exclusão uma a uma do sistema de drenagem de sangue, ao mesmo tempo em que se preserva as artérias, nervos e vasos linfáticos.

É ainda possível o uso de um sistema de sonda Doppler microvascular, que utiliza-se de um sistema de ultrassom para auxiliar na identificação das artérias, uma vez que o dano inadvertido a tais vasos podem prejudicar de forma irreversível o fluxo sanguíneo para o testículo.

Atualmente até 20% homens que foram submetidos a vasectomia se arrependem, e cerca de 6% optam por fazer a reversão de vasectomia, geralmente motivados por novos relacionamentos. Apesar de a vasectomia ser um procedimento relativamente simples, a reversão de vasectomia é um procedimento extremamente delicado, que necessita de técnicas microcirúrgicas especializadas. O objetivo da cirurgia é reunir as duas extremidades dos ductos deferentes, fazendo uma nova comunicação entre elas, de modo que os espermatozoides possam novamente ser fazer parte do ejaculado.

Reversão de vasectomia é um termo genérico que pode ser feita através de dois procedimentos: a vaso-vasostomia e/ou a vaso-epididimostomia. A vaso-vasostomia microcirúrgica consiste na a reconexão das duas extremidades cortadas do ducto deferente. Já a vaso-epididimostomia microcirúrgica é a conexão de um canal deferente com o epidídimo, que é uma estrutura localizada junto ao testículo onde os espermatozoides ganham maturidade. Este último é um procedimento bem mais complexo, sendo realizado quando há um entupimento não apenas onde a vasectomia foi realizada, porém também mais perto da saída do testículo.

A chave para o sucesso é a precisão da anastomose (costura) com o cuidado de restaurar cada uma das camadas que existiam anteriormente utilizando fios especiais extremamente delicados. Para isso, também é necessário um microscópio cirúrgico adaptado capaz de magnificar as imagens em até 25 vezes.

Embora as taxas de sucesso para a reversão microcirúrgica da vasectomia se correlacionem com o tempo desde o procedimento, é possível reconstruir o canal em casos com até mais de 20 anos de procedimento. Se espermatozoides forem encontrados acima do ponto de interrupção no momento da reversão, há boas chances de sucesso, independentemente do tempo desde a vasectomia. No entanto para isso é necessário que a equipe médica seja treinada na realização da vaso-epididimostomia.

Quando feita até 5 anos após a vasectomia, a reversão microcirúrgica tem uma chance de sucesso de mais de 90%, no entanto o fator feminino deve ser avaliado antes de se optar por esse procedimento. É ainda possível realizar uma nova tentativa de cirurgia de reconexão em homens que foram a submetidos a reversão de vasectomia sem sucesso no passado. No entanto, por causa da cicatrização da cirurgia anterior, as segundas operações podem ser bem mais complexas e exigir mais tempo para sua realização.

• Cirurgias de captação de espermatozoide para tratamentos de reprodução assistida

Inúmeras técnicas cirúrgicas para captação cirúrgica de espermatozoides estão disponíveis, dentre elas:: Aspiração Microcirúrgica de Espermatozoides do Epidídimo (MESA), Aspiração Percutânea de Espermatozoides do Epidídimo (PESA), Aspiração de Espermatozoides Testiculares com Agulha (TESA), Extração Aberta de Espermatozoides Testiculares (TESE) e Extração de Espermatozoides por microdissecção testicular (MicroTESE). Essas siglas são derivadas dos termos em inglês e geram muita confusão, sendo muitas vezes empregadas de forma errônea. Apesar de parecerem semelhantes, cada uma tem sua particularidade e indicação específica. A seguir será explicado os possíveis procedimentos indicados para cada situação clínica.

• Azoospermia obstrutiva e paciente vasectomizados (MESA vs. PESA)

O paciente vasectomizado que deseja ter filhos novamente necessita invariavelmente ser submetido a algum procedimento cirúrgico. A reversão de vasectomia é um procedimento mais extenso e muitas vezes não resolve completamente o problema do casal pois o fator feminino pode necessitar de tratamento concomitante e as chances de gravidez espontânea podem não ser satisfatórias. Assim, o tratamento de reprodução assistida com fertilização in vitro (FIV) associado a captação cirúrgica de espermatozoides se torna uma opção interessante.

Para captar espermatozoides em pacientes que realizaram vasectomia, a melhor opção seria buscá-los no epidídimo, pois nessa localização há uma alta concentração de espermatozoides maduros e móveis. Existem duas maneiras de captar espermatozoides do epidídimo: através de punção (PESA) ou através de microdissecção (MESA). De uma certa forma as duas técnicas são aceitáveis, porém a MESA é a técnica mais segura, que capta maior quantidade e qualidade de espermatozoidese é técnica de escolha pela maioria dos microcirurgiões.

A PESA ainda é a opção mais utilizada em clínicas de reprodução, pois é mais simples e não necessita de nenhum treinamento especializado emmicrocirurgia. Uma agulha é colocada através da pele e aspira-se a maior quantidade de conteúdo possível.  No entanto por ser feita as cegas, muitas vezes os resultados não são satisfatórios e possui uma chance maior de complicações. A MESA é opção mais eficaz e mais sofisticada, pois necessita de um especialista em andrologia e de um microscópio microcirúrgico. Através de uma pequena incisão utiliza-se a magnificação do microscópio para escolher os melhores locais para aspiração de conteúdo.

• Captação de espermatozoides testiculares para fragmentação de DNA elevada no sêmen (TESE vs. TESA)

Teoricamente os espermatozoides ejaculados possuem biologicamente o melhor potencial de gerar um embrião, pois passaram por todo o processo de formação, maturação a capacitação por substâncias nutritivas do sêmen. No entanto, espermatozoides ejaculados podem sofrer um processo de degeneração durante o trajeto no sistema reprodutor masculino de alguns pacientes, o que pode comprometer o sucesso da fertilização in vitro (FIV). Isso é particularmente verdade em pacientes que tem altos índices de fragmentação de DNA no sêmen ou comprometimento grave da concentração e motilidade dos espermatozoides.

Em pacientes com fragmentação de DNA persistentemente aumentada ou que tiveram falhas em tratamentos prévios de reprodução assistida, pode ser interessante o uso de espermatozoides direto do testículos, pois o mesmo tem menores índices de fragmentação.

Nessa situação clínica em que se sabe que há produção testicular no entanto busca-se uma melhor qualidade, duas técnicas cirúrgicas podem ser empregadas na captação de espermatozoides: a punção do testículo com agulha (TESA) ou extração testicular aberta (TESE).A TESA de maneira similar à PESA, utiliza um agulha de forma randômica para obter células do testículo. A TESE, por sua vez, necessita de umpequeno corte para visualização do testículo e escolha de uma área de melhor representação do testículo. Assim, a TESA é mais simples porém mais arriscada e com retirada de menor quantidade de tecido.

• Azoospermia não-obstrutiva (TESA vs. TESE vs. MicroTESE)

A azoospermia não-obstrutiva constitui o maior desafio para os especialistas em infertilidade masculina. Esses casos geralmente possuem uma grave deficiência na produção de espermatozoides e a cirurgia de exploração do testículo em busca de focos de produção isolada de espermatozoides constitui a única chance para esses pacientes se tornarem pais biológicos.

A extração de espermatozoides por microdissecção testicular (MicroTESE) é a técnica de escolha, pois apresenta a maior taxa de recuperação de espermatozoides com menor taxa de complicações no curto e longo prazo. Técnicas tradicionais mais simples como TESA e TESE ainda são utilizadas por centros que não dispõem de microscópio cirúrgico ou equipe de microcirurgiões treinados. No entanto essas técnicas tem um rendimento insatisfatório frente ao atual estado de evolução da técnica microcirúrgica.

Em uma comparação direta o desempenho de microTESE é pelo menos 1,5 vezes superior do que a TESE sem microscópio. Em outras palavras, cerca de 50% dos casos em que nenhum espermatozoide foi encontrado durante a TESE poderiam ter melhor resultado através da microTESE. A TESA é ainda bem inferior, já que em comparaçõescom a TESE convencionalteve resultados significativamente piores.